ケガや病気の事故受付

ケガや病気の事故受付フォーム

以下の必要事項をご入力の上、送信ください。
ご入力いただきましたメールアドレスに送信内容確認メールが届いてから1週間たっても
連絡がない場合は、大変お手数ではございますが下記までご連絡ください。

06-4708-8720

受付時間:9:15~17:30 (土曜日・日曜日・祝日、年末年始を除く)

* 印は、必須入力項目です。

フォーム内容を送信いただいた際に、内容確認メールを送信いたします。
確認メールが届かない場合は、メールアドレスを間違ってご記入されている可能性がありますので、お手数ですが組合までご連絡ください。
共済契約者名 *

(病気やケガをした人)
入院通原因 *
入院期間
通院期間
手術

上記の内容でよろしければ「送信する」ボタンを押してください。

ページトップへ